申请人：

海关备案编码：

通讯地址：

联系人及联系电话：

申请行政裁定事项：

商品名称：

中文

英文

其他名称

商品价格、数量/重量：

商品详细描述：

（规格、型号、结构原理、性能指标、功能、用途、成分、加工方法、分析方法、化验结论等）

进出口计划（进出口日期、口岸、数量等）：

随附资料清单：

需要保护的商业秘密：

其他补充说明：

申请人声明：

以上情况资料真实无讹。

申请人（印章）：

日期：

提交人：

海关受理部门（印章）：

接受日期：    年    月   日

签收人：

申请书编号：

关〔    〕第     号

申请人：

海关备案编码：

通讯地址：

联系人及联系电话：

申请行政裁定事项：

商品名称：

中文

英文

其他名称

商品价格、数量/重量：

海关商品编码：

商品描述（规格、型号、结构原理、功能、成分、制造加工工序等）：

商品中所含进口原材料或零部件的名称、税号及原产地：

进出口计划（进出口日期、口岸、数量等）：

随附资料清单：

需要保护的商业秘密：

其他补充说明：

申请人声明：

以上情况资料真实无讹。

申请人（印章）：

日期：

提交人：

海关受理部门（印章）：

接受日期：    年    月     日

签收人：

申请书编号：

关〔    〕第     号

申请人：

海关备案编码：

通讯地址：

联系人及联系电话：

申请行政裁定事项：

商品名称：

中文

英文

其他名称

商品价格、数量/重量：

海关商品编码：

商品描述（规格、型号、成分、状态、功能、用途、原产国/地区等）：

商品在国家有关主管部门登记、备案情况：

进出口计划（进出口日期、口岸、数量等）：

随附资料清单：

需要保护的商业秘密：

其他补充说明：

申请人声明：

以上情况资料真实无讹。

申请人（印章）：

日期：

提交人：

海关受理部门（印章）：

接受日期：    年    月    日

签收人：

申请书编号：

关〔    〕第     号